傷亡者姓名

性別

身份證號(hào)

進(jìn)廠日期

單位名稱

單位編號(hào)

入住醫(yī)院

名冊(cè)頁(yè)碼

事故發(fā)生時(shí)間

年月日時(shí)分

單位事故報(bào)告

事故責(zé)任傷亡情況單位蓋章年月日

社保部門收單確認(rèn)

單位簽收

蓋章

簽名

收件日期年月

日期年月日

此表一份經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)部門于收到此報(bào)告當(dāng)日在社保部門收單確認(rèn)一欄蓋章后交單位保存作申領(lǐng)待遇憑2 診日起15天內(nèi)交社會(huì)保險(xiǎn)部門逾期不報(bào)送的所發(fā)生的工傷待遇由單位支付證另一份由單位經(jīng)辦人在單位簽收一欄簽名后由社會(huì)保險(xiǎn)部門保存說(shuō)明1 單位在發(fā)生工傷事故后及時(shí)到當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)部門領(lǐng)取此表一式兩份填寫并于事故發(fā)生日職業(yè)病自確