關(guān)于加強工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理工作的通知

(勞社部發(fā)[2007]7號)

各省、自治區(qū)、直轄市勞動和社會保障廳（局）、衛(wèi)生廳（局）、中醫(yī)藥管理局：

   職工因工作遭受事故傷害或患職業(yè)病時，由工傷保險為其提供醫(yī)療服務(wù)保障，是工傷保險制度的一項重要內(nèi)容。做好工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理工作，有利于保障工傷職工依法享有醫(yī)療服務(wù)的權(quán)益，有利于加強工傷保險基金管理，有利于規(guī)范醫(yī)療行為、促進我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。各地要從以人為本、構(gòu)建社會主義和諧社會的高度，充分認識加強工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理工作的重要意義。根據(jù)《工傷保險條例》及國家有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)就加強工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理工作通知如下：

    一、明確工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理的方式, 嚴格掌握工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的條件

    工傷保險實行協(xié)議醫(yī)療服務(wù)方式。在公開、公正、平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)（簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）與符合條件的醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的名單要以適當方式向社會公布。

    工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)必須具備以下基本條件：

    （一）經(jīng)衛(wèi)生及中醫(yī)藥行政部門批準并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)，以及經(jīng)地方衛(wèi)生行政部門同意對社會提供服務(wù)的軍隊醫(yī)療機構(gòu)；

    （二）具備為工傷職工提供良好醫(yī)療服務(wù)的條件，在工傷救治、康復(fù)和職業(yè)病防治方面有專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢；

    （三）遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和職業(yè)病防治管理的法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；

    （四）遵守國家和省、自治區(qū)、直轄市物價管理部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格政策；

    （五）遵守工傷保險的法律法規(guī)。

    二、切實加強工傷職工的就醫(yī)管理

    職工發(fā)生工傷后，應(yīng)當在統(tǒng)籌地區(qū)的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)進行治療，病情危急時可送往就近醫(yī)療機構(gòu)進行搶救；在統(tǒng)籌區(qū)域以外發(fā)生工傷的職工，可在事故發(fā)生地優(yōu)先選擇協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)治療。

    凡未在統(tǒng)籌地協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)救治的工傷職工，用人單位要及時向經(jīng)辦機構(gòu)報告工傷職工的傷情及救治醫(yī)療機構(gòu)的情況，并待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回統(tǒng)籌地區(qū)的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)治療。

    工傷職工因舊傷復(fù)發(fā)需要治療的，用人單位憑協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明，向經(jīng)辦機構(gòu)申請并經(jīng)核準后列入工傷保險醫(yī)療服務(wù)管理范圍。

    用人單位、工傷職工、經(jīng)辦機構(gòu)因治療舊傷復(fù)發(fā)需要治療發(fā)生爭議的，須憑協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明，經(jīng)勞動能力鑒定委員會鑒定后確認。

    三、明確工傷保險協(xié)議醫(yī)療服務(wù)主體的職責

    經(jīng)辦機構(gòu)要依據(jù)協(xié)議加強對工傷保險醫(yī)療服務(wù)費用的管理和監(jiān)督檢查，按工傷保險有關(guān)規(guī)定和協(xié)議約定，及時支付工傷職工發(fā)生的醫(yī)療費用；建立、健全工傷保險醫(yī)療費用管理制度和各類臺帳，做好費用的統(tǒng)計分析；定期聽取協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)對改進工作的意見；協(xié)調(diào)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)與用人單位以及工傷職工有關(guān)工傷保險醫(yī)療服務(wù)的事宜。

    工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)要明確專門機構(gòu)并配備專（兼）職人員，建立健全內(nèi)部管理制度，做好醫(yī)務(wù)人員工傷保險政策法規(guī)的宣傳和培訓；嚴格執(zhí)行工傷保險診療項目目錄、藥品目錄和住院服務(wù)標準，切實做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費；按照協(xié)議約定作好工傷醫(yī)療費用管理，并按時提交工傷職工費用結(jié)算清單；配合勞動保障行政部門或經(jīng)辦機構(gòu)，及時調(diào)取、據(jù)實出具醫(yī)療診斷證明書等有關(guān)醫(yī)學材料。

    經(jīng)辦機構(gòu)和協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，雙方可終止協(xié)議：

    （一）協(xié)議期滿，其中一方提出終止協(xié)議的；

    （二）協(xié)議執(zhí)行期間，一方違反協(xié)議，經(jīng)協(xié)商雙方不能達成一致意見的；

    （三）因協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)合并、解散等原因無法履行協(xié)議的。

    協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)認為經(jīng)辦機構(gòu)未履行有關(guān)協(xié)議或規(guī)定的，可以依法申請行政復(fù)議，對行政復(fù)議不服的，可以依法提出訴訟。

    四、規(guī)范工傷保險協(xié)議醫(yī)療服務(wù)費用管理

    工傷保險醫(yī)療服務(wù)水平要與我國現(xiàn)階段經(jīng)濟和社會發(fā)展水平相適應(yīng),既要保證工傷職工救治的合理需要，又要保證工傷保險基金的合理使用。

    對工傷職工發(fā)生的符合工傷保險藥品目錄、診療項目目錄和住院服務(wù)標準等管理規(guī)定的醫(yī)療費用和康復(fù)費用，包括職工工傷認定前已由醫(yī)療保險基金、用人單位或職工個人墊付的工傷醫(yī)療費用，由經(jīng)辦機構(gòu)從工傷保險基金中按規(guī)定予以支付。

    對于工傷職工治療非工傷疾病所發(fā)生的費用、符合出院條件拒不出院繼續(xù)發(fā)生的費用，未經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)批準自行轉(zhuǎn)入其他醫(yī)療機構(gòu)治療所發(fā)生的費用和其他違反工傷保險有關(guān)規(guī)定的費用，工傷保險基金不予支付。

    工傷職工在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療事故的，按照《醫(yī)療事故處理條例》處理。

        五、加強對工傷醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理工作的領(lǐng)導

    各級勞動保障、衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門要按照各自的職能，積極發(fā)揮組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督作用，密切配合，共同做好工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理的相關(guān)工作。要認真開展工傷保險政策的宣傳和培訓，充分發(fā)揮用人單位在工傷保險醫(yī)療服務(wù)中的積極性和主動性，動員和引導用人單位協(xié)助經(jīng)辦機構(gòu)和協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)做好工傷職工的相關(guān)管理和服務(wù)工作。執(zhí)行中的重大問題，請及時向勞動保障、衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門報告。

                                                    勞動和社會保障部

                                                    衛(wèi)      生     部

                                                     國家中醫(yī)藥管理局

                                                    二○○七年二月二十七日